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葡萄膜病

一、什么是葡萄膜炎?
    葡萄膜炎(uveitis)是一类由多种原因引起的葡萄膜的炎症,目前认为视网膜、视网膜血管及玻璃体等的炎症亦属此病,角膜炎和巩膜炎也常引发葡萄膜炎。本病多发生于20~50岁的人群,男女所占比例大致相等,常累及双眼,反复发作,可产生严重的并发症与后遗症,4%~10%的盲目是由葡萄膜炎所致,并且具有持续上升的趋势。

葡萄膜炎按发病部位可分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎;按病因可分为感染性葡萄膜炎、非感染性葡萄膜炎;按临床病理可分为肉芽肿性葡萄膜炎、非肉芽肿性葡萄膜炎。

葡萄膜炎按其发病的部位及病症特点,分别属于中医“瞳神紧小”(《证治准绳》)、“瞳神干缺”(《秘传眼科龙术论》)、“云雾移睛”(《证治准绳》)、“视瞻昏渺”(《证治准绳》)、“狐惑病”(《伤寒杂病论》)等范畴。因急性虹膜睫状体炎出现瞳孔缩小体征,中医称之为瞳神紧小;因虹膜睫状体炎反复发作可致虹膜后粘连而见瞳孔不圆,中医称之为瞳神干缺;因中间葡萄膜炎或后葡萄膜炎可见眼前黑影飘动及视物昏矇中医分别称之为云雾移睛和视瞻昏渺;因Behcet病可见眼赤及口腔、生殖器溃疡,中医称之为狐惑病。

二、什么是前葡萄膜炎

1症状以眼球坠痛,畏光流泪,视物模糊为主要症状。急性炎症刺激加上眼内肌痉挛,疼痛常较为剧烈,甚至睫状区有压痛。由于房水混浊,或瞳孔区有渗出物,角膜内皮水肿,角膜后壁沉着物,或黄斑水肿等因素,视力明显下降。发生并发性白内障和继发性青光眼时,视力可严重下降。

2体征

(1)睫状体充血或混合充血。

(2)角膜后壁沉着物(keratic precipitates):简称KP,炎症时房水中进入大量炎性细胞和纤维素,随着房水的不断对流及温差的影响,渗出物逐渐下沉于角膜内皮层,排列成基底向下的三角形的角膜后沉着物。

KP按形状可分为尘状、中等大小和羊脂状三种类型(图161)。尘状KP与中等大小KP主要由嗜中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞沉积而成,前者多见于非肉芽肿性葡萄膜炎,后者多见于Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎及病毒性角膜炎并发的前葡萄膜炎。羊脂状KP(图162,见附图)主要由类上皮细胞及巨噬细胞构成,多见于肉芽肿性葡萄膜炎。

(3)房水闪辉(aqueous flare):炎症时由于血--房水屏障功能破坏,血管通透性增加,大量蛋白质或纤维素性成分的渗出物及炎性细胞渗出至房水中,使房水混浊不清,裂隙灯下表现为光束增强,如阳光透过灰尘空气之状,称为Tyndall现象,又称房水闪辉。

若房水中大量炎性细胞沉积于下方房角,成一液平面,称为前房积脓(hypopyon)。

(4)虹膜改变:虹膜充血水肿,纹理不清,虹膜与晶状体因渗出物可使二者粘附在一起,称为虹膜后粘连(posterior synechia of the iris)(图163)。


(5)瞳孔改变:因炎症刺激,睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩,故瞳孔缩小。散瞳后,虹膜后粘连不能完全拉开,瞳孔常出现梅花状、梨状等多种外观;如瞳孔周围与晶状体呈环状后粘连,则称为瞳孔闭锁(seclusion of pupil);如渗出物形成的机化膜覆盖整个瞳孔,则称为瞳孔膜闭(occlusion of pupil)。

(6)晶状体改变:前葡萄膜炎时,晶状体前囊可有色素沉着。虹膜后粘连被拉开时,晶状体前囊可有色素环。

三、葡萄膜炎怎样治疗?

1治疗原则对本病早期应迅速散瞳,防止虹膜后粘连,减少并发症的发生;局部配合适量的糖皮质激素,同时宜寻查病因,注重病因治疗。中医则以辨证论治为主,可通过全身调理减轻激素类药物的副作用,并提高机体抵抗力,从而起到减毒增效和防止复发的作用。

2局部治疗

(1)迅速散瞳:局部可点用1%阿托品滴眼液或眼膏,每日2~3次,滴药后必须压迫泪囊部,以免滴眼液进入鼻腔引起毒性反应。若瞳孔因虹膜后粘连不能散开,可结膜下注射散瞳合剂(1%阿托品、1%可卡因、01%肾上腺素等量混合液)01~02ml。症状轻或对阿托品过敏者,可使用2%后马托品眼液或眼膏,恢复期可滴05%~1%托品酰胺眼液,每日1~2次。

(2)糖皮质激素的局部应用:局部滴05%醋酸可的松滴眼液,或01%地塞米松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液,每日4~8次;病情严重者,每半小时或1小时1次,睡前涂四环素可的松眼膏;或结膜下注射地塞米松或醋酸泼尼松龙05ml,每隔3~5日1次。

(3)非甾体类消炎药滴眼液:局部滴吲哚美辛或双氯芬酸钠滴眼液,如普南扑林或露奇滴眼液,可促进局部炎症的消退。

(4)局部湿热敷。

3全身治疗

(1)西医治疗

①病因治疗:由感染因素引起者,应抗感染治疗。其他因素所致者,应结合相应的病因治疗。

②糖皮质激素:病情严重者,可口服强的松片每日30~50mg,早餐后一次顿服,待病情缓解后逐渐减量;或用地塞米松10~15mg静脉滴注,每日1次,5~7天后减量,10日后改为口服。

③非甾体消炎药:可口服消炎痛,每次25mg,每日2~3次,或阿司匹林,每次05g,每日3次。

④并发症治疗:对继发性青光眼者宜配合房水抑制剂、脱水剂降低眼压。瞳孔阻滞者在炎症控制后,可行虹膜周边切除术或激光虹膜切开术,恢复房水循环通道,如房角粘连广泛者,可行滤过性手术。对并发性白内障,在炎症控制后,可行白内障摘除及人工晶体植入术。

(2)中医辨证论治

①肝经风热证

证候起病较急,眼珠疼痛,畏光流泪,视力减退,睫状充血,角膜后壁尘状或点状沉着物,房水混浊,虹膜纹理不清,瞳孔缩小;舌红苔薄黄,脉浮数。

治法祛风清热。

方药新制柴连汤加减。方中用柴胡、黄芩、黄连、栀子、龙胆草清肝泻火,荆芥、防风、蔓荆子祛风散邪,赤芍配木通散瘀通络,甘草清热和中。诸药共用有祛风清热、散瘀止痛之功。若目赤疼痛较甚,可酌加丹皮、生地、茺蔚子凉血散瘀,退赤止痛。

②肝胆火炽证

证候眼球疼痛较剧,痛连眉棱、颞颥,睫状充血或混合充血,角膜后壁尘状或点状沉着物,瞳孔甚小,或有前房积脓,或有前房出血。全身多伴有口苦咽干,小便黄赤,大便干结;舌红苔黄,脉弦数。

治法清泻肝胆。

方药龙胆泻肝汤加减。若大便秘结者,加大黄、玄明粉通腑导热;兼前房积脓者,加知母、生石膏清热泻火;兼前房出血者,加赤芍、丹皮、紫草凉血散瘀。

③风湿夹热证

证候发病或急或缓,眼球坠痛,眉棱、颞颥闷痛,睫状体充血或混合充血,瞳孔缩小或变形不圆,房水混浊;常伴头重胸闷,肢节酸痛;舌红苔黄腻,脉濡数或弦数。

治法祛风除湿清热。

方药抑阳酒连散加减。方中用独活、羌活、白芷、防己、防风、蔓荆子祛风除湿,黄芩、黄连、栀子、黄柏、寒水石清热泻火,生地、知母滋阴抑阳,甘草和中,调和诸药,共奏祛风除湿清热之功。若湿重者,可去生地、知母、寒水石等寒凉泻火药物;火热偏重者,可酌减羌活、独活等辛温发散之品;赤痛较甚者,酌加茺蔚子、赤芍、丹皮散瘀止痛。

④肝肾阴虚证

证候病势较缓,或日久不愈,目赤痛时轻时重,视物昏矇,瞳孔变形不圆,房水混浊,或晶状体混浊。常兼头晕耳鸣,腰膝酸软;舌红苔少,脉细数。

治法滋养肝肾。

方药杞菊地黄丸加减。若虚火较甚,可酌加知母、黄柏滋阴降火;咽干舌燥者酌加麦冬、天冬滋养阴液。

(3)专方专药

①龙胆泻肝丸,用于肝胆火炽证,每次3~6g,每日3次。

②雷公藤多苷片,用于风湿夹热证,每次2片,每日3次

③杞菊地黄丸,用于肝肾阴虚证,每次6g,每日3次。

④清开灵注射液,每次40ml,加入5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液250ml,静脉滴注,每日1次,10日为一疗程。用于肝经风热,肝胆火炽证。

(4)针灸治疗

体针:常用穴为睛明、攒竹、丝竹空、肝俞、足三里、合谷等。每次局部取2穴,远端配1~2穴。

耳针:可取耳尖、神门、眼等穴。

四、葡萄膜炎的预防与调护如何?

1初发时应注意散瞳,防止虹膜后粘连。

2应用糖皮质激素药物宜适量,按规律递减。

3少食辛辣炙煿之品,保持大便通畅。


    五、什么是中间葡萄膜炎?


    中间葡萄膜炎(intermediate uveitis)是一类累及睫状体平坦部,玻璃体基底部,周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。本病多发于40岁以下,常累及双眼,可同时或先后发病。其起病隐伏,通常表现为慢性炎症的过程。

【临床表现】

1症状轻者无明显不适,重者眼前似有阴影飘浮,视物模糊,暂时性近视。若出现黄斑囊样水肿,并发性白内障时,视力可明显下降。少数有目赤疼痛等症。

2体征

(1)眼前段改变:大多正常或仅有轻微炎症改变,少数患者可有少量尘点状角膜后沉着物,轻度的房水闪辉,虹膜可出现后粘连,周边前粘连。一般无充血,但儿童患者可出现睫状体充血,明显的房水闪辉,多量的角膜后沉着物等急性前葡萄膜炎的体征。

(2)玻璃体及睫状体平坦部改变:玻璃体呈雪球样混浊,以晶状体后隙和下方玻璃体基底部最为明显。睫状体平坦部雪堤样改变,多见于下方,由大量渗出物形成,呈白色或黄白色。

(3)视网膜脉络膜损害:易发生下方周边部视网膜炎、视网膜血管炎和周边部视网膜脉络膜炎。

3并发症和后遗症

(1)黄斑病变:常见为黄斑囊样水肿,亦可出现黄斑前膜、黄斑裂孔等。

(2)并发性白内障:以晶状体后囊下混浊较为常见。

 

六、中间葡萄膜炎如何治疗?

1治疗原则由于中间葡萄膜炎病因不明,目前尚无特异性治疗,西医以对症治疗为主,中医对本病宜分辨虚实,实者多为痰浊上泛,治宜化痰降浊;虚者多为肝肾不足,治宜补益肝肾。

2局部治疗局部滴用05%醋酸可的松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液,每日3~4次;或眼球筋膜囊下注射地塞米松或醋酸泼尼松龙05ml,每隔5~7日1次。

3全身治疗

(1)西医治疗

①糖皮质激素:病情严重者,可口服强的松,初始量为每日每公斤体重1~12mg,随病情好转逐渐减量。

②免疫抑制剂:若炎症难以控制,可选用环孢霉素A、环磷酰胺等免疫抑制剂。由于需长时间的治疗,应注意药物的全身毒副作用。

(2)中医辨证论治

①痰浊上泛证

证候眼前似有蚊蝇或云雾样黑影飘浮,视物昏矇,玻璃体呈雪球样混浊,睫状体平坦部呈雪堤样改变。全身或兼有头晕胸闷;舌苔白腻或黄腻,脉弦滑。

治法化痰降浊。

方药温胆汤加减。若热邪偏重,酌加黄芩、黄连清热泻火;若湿邪偏重,酌加猪苓、泽泻渗湿利水。

②肝肾阴虚证

证候眼前似有黑花飞舞,视物模糊,玻璃体雪球样混浊,睫状体平坦部雪堤样改变;兼有头晕耳鸣,腰膝酸软;舌红苔少,脉弦细。

治法滋养肝肾。

方药明目地黄丸加减。方中以六味地黄汤滋养肾阴,生熟地、当归、五味子益精养血,柴胡疏肝明目。诸药合用有滋养肝肾,益精明目之功。若虚热偏重,酌加知母、黄柏滋阴降火;若兼瘀滞者,酌加茺蔚子、丹参活血明目。

(3)专方专药

①杞菊地黄丸,用于肝肾阴虚证,每次6g,每日3次。

②知柏地黄丸,用于阴虚火旺证,每次6g,每日3次。

4激光治疗对出现视网膜新生血管者,可行激光光凝。

5手术治疗

玻璃体切割术:对冷冻效果不佳者,可试行玻璃体切割,清除炎性碎屑组织。

七、中间葡萄膜炎的预防与调护?

1对出现飞蚊症并有加重倾向者,宜散瞳作三面镜、双目间接检眼镜检查,以便早期发现,早期治疗。

2免疫抑制剂应谨慎应用,严格掌握适应证,医生应熟悉其作用机理和副作用。


    八、什么是后葡萄膜炎?

后葡萄膜炎(posterior uveitis)是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病,临床以视力减退、眼前似有黑影飘浮、玻璃体混浊、眼底黄白色渗出为主要特征。根据其发病特点,属于中医之“云雾移睛”、“视瞻昏渺”等范畴。

【临床表现】

1症状眼前似有阴影飘浮或有闪光感、视力减退或视物变形。

2体征

(1)眼前段大多无改变,如炎症波及睫状体时,偶尔可见少量角膜后沉着物。

(2)玻璃体呈尘状或絮状混浊,由炎性细胞及渗出物进入玻璃体所致。

(3)急性期眼底呈局灶性或弥漫性边界不清的黄白色渗出灶,病灶位于视网膜血管之下。晚期形成瘢痕病灶,眼底出现色素或脱色素区。

(4)视网膜血管炎者可出现血管鞘、闭塞和出血等。

(5)可见黄斑水肿,甚者可发生渗出性视网膜脱离、增殖性视网膜病变和玻璃体积血。


    九、后葡萄膜炎如何治疗?

1治疗原则西医对本病以病因治疗及糖皮质激素为主,中医则重在辨证论治。实者多为湿热蕴蒸,治宜清利湿热;虚者多为肝肾阴虚,治宜滋养肝肾。

2全身治疗

(1)西医治疗

①病因治疗:应查找病因,针对病因治疗。若确定有感染因素,应予以抗生素抗感染。

②糖皮质激素的应用:成人剂量为每日口服强的松30~60mg;病情严重者,可每日用地塞米松10mg静脉滴注,根据病情逐渐减量,同时亦可用醋酸泼尼松龙05ml做眼球筋膜下注射,5~7日1次。

③免疫抑制剂:若糖皮质激素治疗无效,可选用环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂,但应注意其毒副作用。

(2)中医辨证论治

①湿热蕴蒸证

证候眼前似有黑影飘动,视物模糊或变形,玻璃体呈尘状或絮状混浊,眼底有黄白色渗出物,或黄斑水肿,全身或兼头重胸闷;舌红苔黄腻,脉濡数。

治法宣化畅中,清利湿热。

方药三仁汤加减。若心烦口苦、热邪偏重者,酌加黄芩、栀子、银花、连翘清热解毒;若眼底水肿渗出较重者,酌加猪苓、泽泻、车前子、浙贝母祛湿化痰。

②阴虚火旺证

证候眼前黑花飞舞,视物模糊或变形,眼内干涩,玻璃体混浊,眼底色素紊乱和色素脱落,全身或兼有头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,口干咽燥;舌红苔少,脉弦细。

治法滋阴降火。

方药知柏地黄汤加减。若兼心烦失眠者,酌加麦冬、五味子滋阴安神;若视物昏矇较甚,酌加桑椹子、女贞子滋阴明目。

(3)专方专药

①雷公藤多苷片,用于湿热蕴蒸证,每次2片,每日3次。

②知柏地黄丸,用于阴虚火旺证,每次6g,每日3次。

【预防与调护】

1眼前阴影飘浮加重,且有频发闪光者,宜散瞳仔细检查眼底,防止视网膜脱离。

2长期使用免疫抑制剂,应定期检查肝肾功能、血常规,以免出现毒副作用。

3饮食宜清淡,少食辛辣炙煿之品。


    十、什么是全葡萄膜炎?

全葡萄膜炎(generalized uveitis,or panuveitis)是指虹膜、睫状体及脉络膜三者同时或先后发生炎症,其临床表现及治疗参照前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎及后葡萄膜炎。

十一、什么是交感性眼炎?

交感性眼炎(sympathetic ophthalmia)是指一眼穿通伤或内眼手术后出现双眼肉芽肿性全葡萄膜炎,受伤眼称为诱发眼,另一眼为交感眼。本病多发生在受伤后2周至2个月内,也可在数月或数年后发病。

【临床表现】

眼球穿通伤或内眼手术后出现葡萄膜炎的症状与体征,经过一段时间后,另一眼(健眼)也发生同样性质的葡萄膜炎。

1症状以眼球疼痛,畏光流泪,视物模糊,眼前似有阴影飘浮等症为主。先表现为诱发眼,之后交感眼亦出现同样表现。

2体征

(1)诱发眼

①眼前段主要表现为睫状体充血,角膜后沉着物,房水混浊,瞳孔缩小,虹膜后粘连等。

②若能窥视眼底,表现为视盘充血、后极部视网膜水肿和浆液性视网膜脱离。

(2)交感眼:初发炎症不一,或先出现眼前段炎症,亦可先发生眼底改变。

①眼前段:主要表现为睫状充血或混合充血、角膜后沉着物、房水混浊,或前房积脓、虹膜后粘连、瞳孔缩小等。

②眼底:主要表现为视盘充血,其周围视网膜水肿,视网膜黄白色点状渗出,后极部有浆液性视网膜脱离。发病数月后,因视网膜色素上皮色素广泛脱失,眼底呈现晚霞样改变。

3并发症和后遗症主要有并发性白内障、继发性青光眼、浆液性视网膜脱离、视神经萎缩等。

十二、交感性眼炎如何治疗?

1治疗原则本病是一种非常严重的致盲性眼病,治疗应尽快控制眼内炎症。西医早期选择适宜剂量的糖皮质激素,给予局部和全身应用,必要时用免疫抑制剂和抗生素治疗。中医辨治则以祛风散邪,清热解毒为主。

2局部治疗

(1)糖皮质激素的应用:局部可滴醋酸可的松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液或结膜下注射地塞米松或醋酸泼尼松龙03~05ml,3~5日1次。

(2)散瞳剂的应用

①对以前葡萄膜炎和全葡萄膜炎为主要表现的交感性眼炎患者,可用1%阿托品滴眼液滴眼,每日3次;甚者可结膜下注射散瞳合剂02~03ml,防止虹膜发生后粘连。

②对以后葡萄膜炎为主要表现的交感性眼炎,轻度者不使用散瞳剂,中、重度患者可用1%~2%新福林滴眼液或1%托品酰胺滴眼液,每日1~2次。

3全身治疗

(1)西医治疗

①糖皮质激素:口服强的松片,每次30mg,每日早晨1次顿服,甚者可用地塞米松注射液,每次10~20mg,加入5%葡萄糖注射液250ml,静脉滴注,每日1次。随病情好转,逐渐减量。

②免疫抑制剂:对糖皮质激素治疗无效,可考虑用免疫抑制剂,常用环磷酰胺,每日2~3mg/kg,一般为每日200mg,炎症好转后可逐渐减量,维持量为每日50mg。

③抗生素治疗:可用青霉素钠注射液,每次320万~480万单位加入09%氯化钠注射液250ml,静脉滴注,每日2次;或妥布霉素注射液,每次24万单位,加入5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液250ml,静脉滴注,每日1次。

(2)中医辨证论治

①风毒外袭证

证候眼球破损,或眼内术后,混合充血,瞳孔缩小,房水混浊,头目疼痛,畏光流泪;舌红苔薄黄,脉弦。

治法祛风散邪,清热解毒。

方药新制柴连汤加减。若热毒较甚,酌加金银花、连翘、蒲公英泻火解毒;目赤痛较甚,酌加丹皮、茺蔚子凉血散瘀。

②热毒壅盛证

证候伤眼赤痛反复发作,日久不愈,健眼复又视力急剧下降,眼前似有阴影飘浮,或视物变形,角膜后壁有尘点状沉着物,瞳孔缩小,或见视盘充血,视网膜水肿,有黄白色渗出;舌红苔黄,脉弦数或弦滑数。

治法清热泻火,凉血解毒。

方药泻脑汤加减。方中用黄芩、大黄、玄明粉泻火通腑,玄参、茺蔚子凉血散瘀,车前子、木通、茯苓利尿泄热,防风、桔梗祛风散邪,诸药合用有清热泻火、凉血解毒之功。若口苦咽干,头目疼痛较甚,酌加石决明、夏枯草、青葙子以清肝泻火;若眼底视盘充血及网膜水肿渗出较甚,酌加丹皮、赤芍、丹参凉血散瘀,活血通络。

(3)专方专药

①清开灵注射液,每次40ml加入5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液250ml,静脉滴注,每日1次,10天为一疗程

②双黄连注射液,每次40~80ml加入5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液250ml,静脉滴注,每日1次,10天为一疗程。

【预防与调护】

1眼球穿通伤后应及时修复创口,避免葡萄膜嵌顿,并预防感染。

2若受伤眼损害严重而炎症强烈,视力恢复无望者;或合并继发性青光眼,眼压不能控制者;或保守治疗无效,慢性炎症反复发作,伤眼已丧失视力者,可慎行眼球摘除术。

3糖皮质激素应用要维持3~6个月,随病情控制而逐渐减量,以防炎症复发。


    十三、什么是Vogt-小柳原田综合征

Vogt小柳原田综合征(VogtKoyanagiHarada syndrome,VKH综合征)又称特发性葡萄膜大脑炎,是一种累及全身多器官系统,如眼、耳、皮肤和脑膜的临床综合征。

本病主要表现为双眼弥漫性渗出性葡萄膜炎,同时伴有头痛、耳鸣、颈强直以及白发、脱发、皮肤白癜风等皮肤损害。若以前葡萄膜炎为主者,称为Vogt小柳综合征,属于中医“瞳神紧小”(《证治准绳》)、“瞳神干缺”(《银海精微》)范畴;若表现以后葡萄膜炎为主者,称为原田综合征,属于中医“视瞻昏渺”(《证治准绳》)、“云雾移睛”(《证治准绳》)范畴。

【临床表现】

1症状发病前常先有头痛、耳鸣、听力下降及感冒样先驱症状,随后双眼视力急剧下降。

2体征

(1)Vogt小柳综合征:表现为前葡萄膜炎,睫状体充血或混合充血,角膜后沉着物,房水混浊,前房积脓,瞳孔缩小或闭锁,虹膜后粘连等。

(2)原田综合征:表现为后葡萄膜炎,视盘充血,视网膜水肿,黄白色点状渗出,浆液性视网膜脱离等。病情稳定后,视网膜脱离平复,脉络膜及视网膜色素上皮脱失。典型的表现为复发性肉芽肿性葡萄膜炎,眼底呈晚霞样改变(图164,见附图)、DalenFuchs结节(图165,见附图)。

(3)全身体征:毛发变白、脱发、白癜风、皮肤过敏等。

3并发症和后遗症主要有并发性白内障、继发性青光眼、渗出性视网膜脱离等。


    十四、Vogt-小柳原田综合征如何治疗?

1治疗原则西医对本病主要是对症治疗和控制炎症反应,糖皮质激素为首选药,必要时用免疫抑制剂及抗生素治疗。中医则以辨证论治为主。因本病有全身损害,且西医以激素治疗为主,故中西医结合治疗在改善全身症状和减轻激素毒副作用方面具有优势。

2局部治疗

(1)糖皮质激素:局部可滴醋酸可的松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液。

(2)散瞳剂:宜充分散瞳,可滴1%阿托品滴眼液(或眼膏),每日3次。

3全身治疗

(1)西医治疗

①糖皮质激素:对初发者主要给予强的松片口服,一般起始剂量为每日每公斤体重1~15mg,于10~14日开始减量。维持剂量为每日20mg,治疗多需8个月以上。

②免疫抑制剂:对于复发性者,可给予免疫抑制剂。常用环磷酰胺,每日每公斤体重2~3mg,一般为每日200mg,炎症好转后可逐渐减量,维持量为每日50mg。

(2)中医辨证论治

①风湿夹热证

证候病初起,发热恶风,头目疼痛,视力下降,睫状充血,角膜后壁有尘状或点状沉着物,房水混浊,瞳孔缩小,或眼底水肿,黄白色渗出;舌红苔黄腻,脉濡数或滑数。

治法疏风清热除湿。

方药除湿汤加减。方中用荆芥、防风祛风散邪,连翘、黄芩、黄连清热泻火,滑石、车前子、木通清热利湿,陈皮、枳壳、甘草理气和中,诸药合用有祛风清热除湿之功。若热重于湿,酌加栀子、金银花、蒲公英清热解毒;若湿重于热,酌加猪苓、泽泻利湿清热;若目赤痛较甚,酌加丹皮、赤芍、茺蔚子凉血散瘀通络。

②肝胆火炽证

证候视力急剧下降,或视物变形,玻璃体混浊,眼底视盘充血,视网膜水肿,有黄白色渗出。全身兼有头痛耳鸣,胸胁闷胀,夜寐不安,口苦咽干,小便黄赤;舌红苔黄,脉弦数。

治法清泻肝胆。

方药龙胆泻肝汤加减。若头痛耳鸣较甚,加石决明、夏枯草清肝泻火;若玻璃体混浊及视网膜水肿较甚,加淡竹叶、通草清热利湿。

③阴虚火旺证

证候眼干涩不适,视力下降或视物变形,眼底呈晚霞样改变,黄斑色素紊乱,中心凹反光不清,毛发变白或脱发,四肢躯干或面部皮肤散在性白斑。全身兼有心烦失眠,头晕耳鸣;舌红少苔,脉弦细数。

治法滋阴降火。

方药滋阴降火汤加减。方中以生地、当归、白芍、川芎、麦冬滋阴养血,柴胡、黄芩疏肝泄热,知母、黄柏清降虚火,诸药合用共奏滋阴降火之功。若阴虚津伤,口干舌燥者,加沙参、天冬养阴生津;视物昏矇较甚,加桑椹子、女贞子益精明目。

(3)专方专药

①清开灵注射液,每次40ml加入5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液250ml,静脉滴注,每日1次,10次为一疗程。

②雷公藤多甙片,用于风湿夹热证,每次2片,每日3次。

③知柏地黄丸,用于阴虚火旺证,每次6g,每日3次。

【预防与调护】

1本病使用糖皮质激素时间较长,停药不当会出现病情反跳,宜按规律逐步递减。

2增强体质,避免过度劳累,以免病情反复发作。


    十五、什么是Behcet病?

Behcet病(Behcet disease)是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病。本病多为双眼发病,好发于20~40岁青壮年,男性多于女性,复发率高,病程较长,缠绵难愈。

【临床表现】

1症状眼球疼痛,视物模糊,全身常伴有低热,乏力倦怠,食欲不振,四肢肌肉关节疼痛等症。

2体征

(1)眼部损害:主要表现为反复发作的全葡萄膜炎,呈非肉芽肿性。眼前段受累者,以前葡萄膜炎伴前房积脓为特征,眼后段病变者多表现为视网膜炎、视网膜血管炎,以及后期出现的视网膜血管闭塞。

(2)全身损害:主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、多形性皮肤损害(皮肤结节性红斑、痤疮样皮疹、溃疡性皮炎、脓肿、针刺处出现结节和疱疹等)、关节炎、神经系统损害等。

3并发症和后遗症常见为并发性白内障、继发性青光眼、增殖性视网膜病变和视神经萎缩。

十六、白塞氏病如何治疗?

1治疗原则由于本病病因复杂,西医主要予以对症治疗和糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。中医则重在辨证论治,以清利湿热、清肝利湿、滋阴降火为主。

2局部治疗

(1)散瞳剂:用于眼前段受累者,可用1%阿托品滴眼液(或眼膏)滴眼,每日2~3次。

(2)糖皮质激素的应用:眼前段受累者,可局部滴醋酸可的松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液。

3全身治疗

(1)西医治疗

①糖皮质激素:若出现严重的视网膜炎或视网膜血管炎,宜全身使用糖皮质激素,可用地塞米松10~20mg加入5%葡萄糖注射液250ml,每日1次;或口服强的松片,每次30mg,每日早上1次顿服,随病情好转逐渐减量。

②免疫抑制剂:病情严重者,可考虑用免疫抑制剂,常用环磷酰胺,每日每公斤体重2~3mg,一般为每日200mg,炎症好转后,可逐渐减量,维持量为每日50mg。

(2)中医辨证论治

①心脾湿热证

证候眼赤涩疼痛,视物模糊,睫状充血,角膜后壁尘点状沉着物,房水混浊,前房积脓,瞳孔缩小;常伴有复发性口腔溃疡或舌部溃疡,小便短赤;舌红苔黄腻,脉濡数。

治法清心泻脾利湿。

方药竹叶泻经汤加减。方中以淡竹叶、黄连清心泻火,黄芩、栀子、大黄、升麻清脾泻热,柴胡、草决明清肝明目,赤芍散瘀通络,茯苓、泽泻、车前子清热利湿,羌活祛风散邪,甘草清热和中。诸药合用有清心泻脾利湿之功。若眼病缠绵难愈,兼多形性皮肤病变,生殖器溃疡,为湿热壅盛,可加苦参、地肤子、蛇床子、白鲜皮清利湿热;若心烦少寐,口舌糜烂,为心经热毒较甚,可加木通、连翘、金银花清心解毒。

②肝胆湿热证

证候眼球疼痛,视物昏矇,混合充血,角膜后壁尘点状沉着物,房水混浊,前房积脓;常伴口苦咽干,口腔溃疡及生殖器溃疡,小便赤涩;舌红苔黄腻,脉弦数。

治法清肝利湿。

方药龙胆泻肝汤加减。若肝火偏重,加石决明、夏枯草、青葙子清肝泻火;若湿热偏重,加苍术、黄柏、土茯苓、萆薢清利湿热。

③阴虚火旺证

证候视物矇眛不清,瞳孔缩小或变形不圆,或眼底呈晚霞样改变;常伴有口腔溃疡,生殖器溃疡,时轻时重,反复发作,五心烦热,夜寐不安;舌红少苔,脉细数。

治法滋阴降火。

方药知柏地黄汤加减。若虚烦失眠,可加天冬、麦冬、夜交藤滋阴安神;若视物昏蒙较重,可加桑椹子、女贞子、楮实子滋养肝肾,益精明目。

(3)专方专药:若口腔黏膜溃疡可用锡类散、冰硼散等中成药局部涂擦。

4激光治疗视网膜和视盘的新生血管,视网膜血管阻塞及有大面积视网膜毛细血管无灌注者可行激光治疗,以避免玻璃体出血、黄斑水肿的发生。

【预防与调护】

1避免过度劳累,以免病情复发。

2注意调理饮食,少食辛辣炙煿之品。

3使用免疫抑制剂者,应定期复查肝肾功能,以免产生毒副作用。


    十七、急性视网膜坏死综合征

急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syndrome,ARN)是由疱疹病毒感染引起的以急性坏死性视网膜炎、脉络膜炎、玻璃体炎、视网膜动脉炎和后期视网膜脱离为特征的眼病。本病起病急骤,发展迅速,预后差。可发生于任何年龄,以15~75岁多见。大约1/3的患者双眼发病,多数患者在第一只眼发病后的6周内第二只眼发病。

本病属中医“暴盲”(《证治准绳》)、“视瞻昏渺”(《证治准绳》)、“云雾移睛”(《证治准绳》)等范畴。

【临床表现】

1症状早期表现为眶周疼痛,眼赤痛畏光,视力下降。随着病情发展、视力急剧下降,甚者失明。

2体征

(1)急性期:轻度睫状体充血,角膜后壁有尘点状或羊脂状沉着物,玻璃体混浊,眼底周边部视网膜有散在浓密的黄白色渗出斑,呈圆形或地图形,逐渐向后极部扩展。多伴有活动性视网膜血管炎,表现为血管旁出血,血管周围出现白鞘及血管闭塞。

(2)缓解期:约1个月以后,眼前节炎症减轻或消退;视网膜白色病灶开始吸收,留下色素紊乱和视网膜脉络膜萎缩灶,视网膜血管闭塞呈白线。

(3)晚期:发病后2~3月,眼前节炎症渐不明显,但玻璃体混浊加重,形成增殖性玻璃体视网膜病变而加剧或导致视网膜脱离。

十八、急性视网膜坏死的治疗?


    1治疗原则西医对本病治疗以抗病毒为主,配合糖皮质激素及抗凝剂。中医对本病早期重在清肝解毒,凉血散瘀;后期则以化痰祛瘀,养肝明目为主。

2局部治疗

(1)糖皮质激素的应用:局部滴醋酸可的松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液。

(2)散瞳剂:病变累及眼前段者,局部滴1%阿托品滴眼液(或眼膏),每日2~3次。

3全身治疗

(1)西医治疗

①抗病毒制剂:阿昔洛韦为治疗本病的首选药物。剂量为每日每公斤体重15~30mg,分3次加入09%氯化钠注射液500ml内缓慢静脉滴注,10日为一疗程,以后逐渐减少剂量。

②抗凝剂:本病患者血小板功能亢进,可加重视网膜血管阻塞,宜给予抗血小板聚集药物。常用为阿司匹林片,每次20mg,每日3次。

③糖皮质激素:在抗病毒治疗的同时可选用强的松片,每日每公斤体重1mg,口服治疗,1周后逐渐减量。

(2)中医辨证论治

①肝胆热毒证

证候目赤疼痛,眶周疼痛,视力急剧下降,或眼前似有蚊蝇飞舞,玻璃体混浊;眼底可见视网膜水肿,黄白色渗出,或视网膜出血;兼见口苦咽干;舌红苔黄,脉弦数。

治法清肝解毒,凉血散瘀。

方药龙胆泻肝汤加减。若视网膜出血量多色红,加紫草、丹皮、赤芍清热凉血,散瘀通络;目赤痛较甚,加石决明、夏枯草、决明子清肝泻火,退赤止痛。

②痰瘀互结证

证候视力急剧下降,甚者仅存光感。眼底病变为多灶性黄白色渗出,视网膜出血或血管旁有白鞘及血管闭塞;舌质暗红或有瘀斑,苔腻,脉弦涩或弦滑。

治法活血祛瘀,化痰通络。

方药血府逐瘀汤合温胆汤加减。前方重在行气活血,散瘀通络;后方重在化痰降浊,理气散结。两方合用有活血祛瘀,化痰散结之功。若玻璃体有增殖性病变,加昆布、海藻软坚散结法;瘀滞较甚者,加丹皮、茺蔚子、田三七散瘀通络。

(3)专方专药

①清开灵注射液,每次40ml,加入5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液250ml,静脉滴注,每日1次,10日为一疗程。

②穿琥宁注射液,每次200~400mg,加入5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液250ml,静脉滴注,每日1次,10次为一疗程。

③复方丹参注射液,每次20~30ml,加入5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液250ml,静脉滴注,每日1次,10次为一疗程,用于痰瘀互结证。

④灯盏花素注射液,每次10~20ml,加入5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液250ml,静脉滴注,每日1次,10次为一疗程,用于痰瘀互结证。

4激光治疗激光光凝可预防视网膜脱离。
5 玻璃体切割手术可有效阻止疾病发展,治疗视网膜脱离,保存一定视力。

【预防与调护】

1对本病要早期发现、早期诊断、抢救治疗。

2一眼发病后,要密切关注另一眼(健眼)的变化。

3调理饮食,少吃辛辣炙煿之品。

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