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眼外伤

病史的采集和记录

眼外伤是一个常见病,但其临床表现千变万化,每个人的反应不完全一样。为了及时确定治疗方案,接诊医生必须尽早地获得可靠的受伤史并详细记录,包括从受伤之时起直接接诊时的整个过程。病史的来源,可以是病人自述,也可以是护送人员或在场目睹受伤经过的证人。这些文件必须详细可靠,因为它不仅是治疗的根据,而且具有法律作用。

当然,对化学烧伤则属例外,抢救时间必须分秒必争,医生只要简单掌握病情,立即进行冲洗治疗,待抢救完毕再详询病史。

(一)受伤的时间

写明何年何月何时受伤,受伤后经过多少时间才到达急救站,在急救站停留的时间,何时从急救站转到医院。

(二)致伤地点和周围环境

创伤的发生是在野外还是在室内,在很污秽的地方,还是在比较洁净的处所。

(三)致伤物体

致伤物体的性质、大小、形状、数目,致伤物侵犯的方向,受伤时患者头颅的位置和眼球注视的方向。固体物质应辨明是金属或非金属;如果是金属,还应了解它是磁性或非磁性,如果是非金属,应弄清楚是塑料、玻璃、植物或动物。

(四)眼外伤的种类性质

常见的有挫伤、振荡伤、切割伤、穿通伤、异物伤、炸伤、烧伤、辐射伤、动物咬伤等等。同一类的伤,伤的性质不同,伤的程度可以相差很远,例如,同是炸伤,火药炸伤、炮弹片炸伤还是雷管炸伤?其结果完全不同;同是烧伤,汽油烧伤重于火焰烧伤;同是化学烧伤,碱烧伤重于酸烧伤。在接诊伤员时,这一切都必须询问清楚。

外伤的部位是单一伤、多发伤还是复合伤。接诊医生在询问病史及体格检查时,必须树立全局观点,不能只重视眼伤而忽视了全身器官的损伤。一定要注意生命体征。在抢救伤员时,首先要弄清楚何者最急,何者次急,根据轻重缓急,有条不紊地逐一进行处理。必要时,可以组织两组以上人员同时进行抢救。一般都是首先抢救生命,待生命稳定之后再进行眼科处理。切不可因抢救眼伤而忽视了全身,也不可以因抢救全身而忘记了眼伤的处理。

(五)伤前病史

受伤前,患者曾否患过眼病,曾否有过眼外伤,经过何种治疗,效果如何?有否弱视史,有无手术史,全身健康如何,有无家族遗传疾病或先天发育异常历史,特别要注意有无气喘、糖尿病、高血压、心肾病或神经系统异常。曾否配有假牙,还要仔细询问有无过敏性疾病,对药物有无过敏史,何年何月注射过破伤风类毒素。

(六)伤后处理

受伤后,患者曾否经过就地抢救,曾否送急救站处理,接受过哪些局部和全身治疗,服用过何种药物,采用何种工具运送,曾否注射过破伤风类毒素或免疫血清,曾否使用过抗生素。

常规检查

患者到达医院后,首先是检查生命体征,包括脉搏、体温、呼吸、血压,其次是检查全身各部分,特别是一些重要的器官如颅脑、胸、腹、四肢,多为多发伤,特别要注意肝脾有无破裂,颅脑有无损伤,呼吸道有无阻塞,应及时请神经内、外科,耳鼻喉科,颌面外科等有关科室进行急症会诊。

生命稳定之后,如果患者神志清楚,应当检查双眼视力,包括裸眼视力、矫正视力、小孔视力。如果因眼睑痉挛、球结膜高度水肿不能进行检查时,可先滴粘膜麻醉剂,以睑钩分开眼睑,然后进行测试。如果患者不合作,可酌量服用镇静剂。确实不能作详细检查者,应进行粗测,如光感、手动、数指、色觉辨别力等。怀疑有颅脑伤者,应检查瞳孔和视野。

遇有严重眼球伤及眶骨骨折,可在手术室全麻下进行检查,不可施行球后麻醉,以免挤压眼球,加重眼内容物脱出。

眼部常规检查,应按程序逐步进行。

一、一般检查

包括眼睑、结膜、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶体、玻璃体、视网膜,眼压,眼球运动(一般只适用于眼球没有破裂伤时,以防眼内容物被挤出,询问患者有无复视),眼球位置及眼眶。颅脑外伤病人应在不散瞳下检查眼底,必须在神经外科医生会诊之后,方可散瞳,在此之前千万不可因急于检查眼底而散大瞳孔,以免掩盖瞳孔体征。

二、特殊检查

1. X线检查:

怀疑有眶骨骨折及眼内金属或其它不透X线的异物时,应行X线检查。

2. CT检查:可用于进一步明确眼内磁性异物的存在、了解其位置及大小。

3. MRI检查:可用于进一步明确眼内非磁性异物的存在、了解其位置及大小;并可用于确定外伤性眶内血肿的部位及性质。

4. B超检查:对眼球穿通伤、晶体脱位、玻璃体混浊者,应行B超检查。

5. VEP检查:疑有视神经挫伤者,可行VEP检查。

6. FFA :对视网膜震荡、黄斑裂孔、脉络膜破裂、视神经挫伤者,可行FFA检查。

机械性眼外伤

一、 眼附属器外伤

(一)眼睑外伤

1. 眼睑出血或血肿 早期用冷敷,3天后用热敷。

2. 伤口处理

(1)清创缝合

① 小伤口:若与眶缘平行,自然对合良好,无需缝合。如皮肤伤口较大,应用5-0黑丝线间断缝合。

② 伤口与眶缘垂直:应先将眼轮匝肌断端缝合,再缝合皮肤伤口。

③ 眼睑全层裂伤:应分层缝合,注意睑缘对齐,如提上睑肌断裂,应同时缝合。

④ 伤口不整齐或皮肤撕裂破碎者:应将一切尚可存活的皮肤碎片保存,细心对齐缝合。

⑤ 近内眦部眼睑裂伤:如合并泪小管、泪囊和内眦韧带的损伤,应及时修复。

⑥ 由于伤后瘢痕收缩致畸形者:伤后6个月可考虑整形手术。

⑦ 损伤性上睑下垂:半年后不能自然恢复者,可考虑上睑下垂矫正术。

(2)肌注破伤风免疫球蛋白。

(3)全身用抗生素。

(4)第二天复诊换药,后隔日换药,7天拆线。

(5)查视力、眼压及内眼情况。

(二)眼眶钝挫伤

1. 单纯眶缘骨折:无明显移位者,无需治疗。

2. 眶底骨折及眶内壁骨折 有眼球移位复视者,可手术整复。

3. 视神经管骨折 要及早进行视神经管开放减压术。

4. 眶顶骨折 伴额骨破损大者,应与脑外科合作,采用颅眶联合手术,将骨片复位。

5. 眶内出血 眶内单纯出血,量多时可用止血 剂,压迫绷带。因出血致眶压增高者,可切开外眦减压;或用粗针头将血液吸出,为防止眶内再度出血,在吸出眶内的血液后立即施以压力绷带。对眼球突出者,应保护角膜,防止发生干燥及溃疡,需涂大量的油膏,湿房,必要时可施行眼睑缝合术。

颅脑及其它外伤应请有关科室协助处理。

(三)泪器外伤

1. 泪腺 若泪腺已严重破坏或脱出伤口,可将其摘除。

2. 泪道

(1) 泪点和泪小管损伤:应在手术显微镜下及时修复吻合,导管留置3个月后拔除,并冲洗泪道。

(2) 泪囊损伤:如泪囊壁破坏,应直接缝合,再缝合皮肤伤口。如泪囊已破碎,应摘除之。晚期慢性泪囊炎或泪囊瘘管形成,可切除瘘管同时行泪囊鼻腔吻合术。

二、眼前段外伤

(一)结膜外伤

1.单纯结膜下出血 早期冷敷,1~2天后热敷,可自行吸收。

2.裂伤

(1) 伤口不足5mm且整齐者,不必缝合。

(2) 裂伤在5mm以上应缝合:在手术显微镜下10/0尼龙线缝合,术毕予庆大霉素2万u球结膜下注射;第2天换药,氧氟沙星滴眼液点眼qid,7天拆线。注意内眼情况。

(二)角膜外伤

1.角膜水肿:预后一般良好。根据损伤的轻重,数日至数周,角膜可恢复透明。可滴用高渗溶液如50%葡萄糖溶液,以加快水肿的吸收。6个月以上的角膜基层顽固水肿,可考虑角膜移植术。

2。角膜上皮擦伤及不全层裂伤:泰利必妥眼膏或氯霉素粉+红霉素眼膏包眼,第二天换药,予氧氟沙星滴眼液点眼qid共3天。

3.角膜全层裂伤(包括角巩膜裂伤):

术前准备:除常规检查外,对怀疑有球内异物者,还应考虑行X线或CT检查及B超检查。

尽早缝合伤口:在显微镜下用10/0尼龙线仔细缝合。对有葡萄膜脱出,伤后六小时内尽量予以还纳,对脱出物表面较清洁,伤口不超过9小时(最迟不超过12小时)者,可在仔细地除去表面渗出膜后,再经淡浓度的抗生素液体轻轻冲洗后,可还纳复位;时间久、表面不洁净的脱出物应予以剪除,不要勉强还纳,脱出的玻璃体需彻底切除,伤口中的晶体囊膜也应清除干净。10/0尼龙线缝合伤口,前房浅者酌情注入生理盐水或无菌空气。术毕予球结膜下注射抗生素,贝复舒滴眼液点眼后纱布包扎。

术后予预防感染、消炎、止血、降眼压治疗。

6个月后根据视力及角膜瘢痕的大小决定是否行角膜移植术。

4.角膜异物:

角膜异物应尽早取出。术中严格无菌操作,以避免术后发生感染,操作要轻巧、准确,避免不必要的损伤。

(1)角膜表面或浅层异物:可用生理盐水冲洗除去。如无效,可在表面麻醉后,以生理盐水棉签将异物轻轻拭去。

(2)嵌入角膜的浅层异物:在表面麻醉后,用4号针头轻轻将其剔除,注意针尖应朝向上方,以免病人不合作而误伤角膜。

(3) 深层异物:在手术显微镜表麻下取出。若为磁性异物,先将浅层角膜切开,直达异物,然后以磁铁吸出。如为非磁性异物或磁性异物不易吸出者,可以异物为中心,作一尖端指向角膜缘的“V”形切口,直达异物所在平面,露出异物后,用注射针头或异物刀挑出异物,或用微型无齿镊将异物夹出,将角膜瓣复位。如角膜瓣很小,可不加缝线,术后加压包扎。若角膜瓣较大,可用10-0尼龙线缝合。必须小心操作,术前应缩瞳,以防异物在术中坠入前房。术毕用泰利必妥眼膏包眼。

(4) 多发性角膜异物:可将暴露出角膜面的异物先取出,然后等异物逐渐排向表层时分次取出。如异物多而刺激重,视力又低于0 .1者,可考虑板层角膜移植术。

(5) 角膜锈环 :可于异物剔除后,立即用异物针将其刮去。

(6) 异物取出后,因角膜瘢痕而严重影响视力者,早期可用促进吸收的退翳药物,如伤后一年,经治疗视力仍低于0.1,可考虑行板层或穿透性角膜移植术。

(7) 异物取出后要滴用抗生素眼药水及涂眼药膏。必要时结膜下注射抗生素。如发生感染,应按角膜炎处理。注意内眼情况,有房水闪辉者加用双氯芬酸钠滴眼液点眼qid。

(三)巩膜裂伤

1.小的巩膜破裂伤无眼内容脱出且结膜完整者,不必手术缝合,只需包扎双眼1-2周,伤口会自行愈合。

2.伤口较大或伴结膜破裂者应手术治疗。必要时应扩大结膜伤口,仔细检查巩膜伤口,若为24小时内新鲜脱出的色素膜组织,伤口不污秽者,应还纳入眼内,脱出的玻璃球体可减除。对锯齿缘后的巩膜裂口,仔细缝合后应作冷凝及外加压术以防止视网膜脱离,术后应卧床休息。

3.术后1%阿托品散瞳,口服抗生素、皮质类激素、消炎痛等药物。

4.若合并眼内炎及玻璃体出血应及时行玻璃体切割术。

(四)虹膜及睫状体外伤

挫伤性虹膜炎:

1. 局部点用激素及非甾体类消炎药。

2. 1%阿托品滴眼液点眼(有外伤性扩瞳者或前房出血者禁用);

3. 口服非甾体类消炎药;

4. 注意观察眼压,眼压高者同时降眼压治疗。

外伤性扩瞳:

早期给予皮质类固醇激素点眼,部分病人可自行恢复,如瞳孔括约肌完全断裂,则不能恢复,强光下可戴有色眼镜。

虹膜根部离断:

小于1/4周的离断无复视者,不需处理,为美容起见亦可进行复位;大于1/3小于3/5周者,可用10/0尼龙线进行缝合复位;大于2/3周者,此时虹膜多皱缩且 粘连并 移向对侧,故手术复位不易成功,可配戴特制的接触镜。

房角后退:

如无继发性青光眼,无需处理。如眼压增高,可局部点降眼压药物,如经药物治疗无效,可行滤过性手术。

前房出血:

1. 双眼包扎,半卧位;

2. 20%甘露醇250ml iv drip qd;

3. 0.9%NS250ml+止血芳酸0.4 iv drip qd ;

4. 云南白药0.5 bid;

5. 一般情况下不散瞳亦不缩瞳,必要时可用(Mydrin)散瞳以活动瞳孔。虹膜有炎症时可用皮质类激素滴眼,同时口服OXP。

6. 合并眼压高者加用贝他根等滴眼液点眼及口服醋甲唑胺等;

7. 血平面超过瞳孔水平,经过2~3天治疗,未发现血水平下降时,应作前房穿刺冲洗术。

8. 角膜血染:有角膜血染或有角膜血染倾向者,应及时作前房穿刺清洗术。已发生角膜血染时可用0.37%-0.5%依地酸二钠溶液滴眼,每日3次。如血染吸收后,留有中央混浊严重影响视力者可行穿透性角膜移植术。

(五)晶体外伤

挫伤性白内障:晶体后囊膜完整者,若对视力影响不大,不需要手术,及时控制虹膜炎症;若对视力影响较大,影响工作、学习或生活,则应考虑手术摘除,术前准备、手术方法及术后处理同老年性白内障; 伤后晶体囊膜破裂,晶体皮质进入前房者,应尽早行白内障冲洗吸出联合人工晶体植入术。

晶体穿破伤:

(1)限局性静止性白内障:多由小针、小刺或很小异物损伤晶体所致,角膜及晶体前囊伤口很快闭合,晶体混浊稳定、静止,对视力影响不大,可随诊观察。但应注意预防感染及消炎治疗。

(2)完全性外伤白内障:应及早行白内障吸出术。术前除常规检查外,还应行B超检查以了解玻璃体及视网膜情况,并行X线检查、必要时行CT检查以明确有无球内异物。

手术先缝合角巩膜裂伤、切除伤口处的玻璃体、还纳虹膜。如无玻璃体混浊及玻璃体腔异物,则经常规巩膜隧道切口摘除白内障,有前房或晶体异物者一并予以取出。如后囊膜完整,则行人工晶体囊袋内植入;后囊膜破裂、玻璃体脱入后房者,则应同时行前部玻璃体切割术,并根据囊膜破裂范围选择人工晶体囊袋内植入或睫状沟内植入或悬吊术。术前准备同常规白内障。术前、术后注意预防感染及消炎治疗。如存在玻璃体混浊或玻璃体腔异物,则须建立常规扁平部三通道切口,经后玻切切除晶体及玻璃体、取出球内异物,此情况下不考虑人工晶体I期植入,以后根据视网膜及视力矫正情况考虑行人工晶体II期植入术。术前准备、术后处理同常规玻璃体视网膜手术,但应注意抗感染、预防出血等治疗。

(3)晶体脱位:除常规检查外,还应行间接眼底镜检查及B超检查以了解玻璃体及视网膜情况。

轻度半脱位,瞳孔区看不到晶体边缘,眼内改变不重,而且患者无自觉症状者可定期随访治疗。

重度半脱位或晶体全脱位、晶体脱于前房,均应行晶体摘除联合人工晶体悬吊术。术后予消炎、降眼压等治疗。

重度全脱位,晶体进入玻璃体腔,应经常规扁平部三通道切口,建立灌注,如晶体核较软,则直接用玻切头切除、吸出晶体,如核较硬,则用超声粉碎法吸出晶体,必要时注入重水协助浮起晶体。晶体吸出后,行中轴部玻璃体切割,并行人工晶体悬吊术。术后处理同上。

三、眼后段外伤

(一)外伤性玻璃体混浊

非穿通性外伤:玻璃体出血、屈光间质混浊,先行药物保守治疗,予沃丽汀、和血明目片等口服,合并葡萄膜炎或高眼压者同时行消炎及降眼压治疗,并行B超检查严密监测视网膜情况,如发现视网膜脱离,立即手术;持续混浊、无视网膜脱离,3个月后考虑玻璃体切割术。

穿通性外伤:无球内异物存在者,立即修复角巩膜裂伤,于伤后10~14天行经扁平部玻璃体切割术;有球内异物存在(铜、铁、有机物)或眼内炎者,立即行经扁平部玻璃体切割术;双传通伴玻璃体出血,伤后10~14天行经扁平部玻璃体切割术。术后予抗感染、消炎、止血治疗。

(二)外伤性视网膜裂孔及视网膜脱离

单纯周边部视网膜裂孔、无视网膜脱离者,可行激光封闭裂孔;

裂孔合并视网膜脱离,可行常规巩膜扣带术,引流视网膜下液,冷凝封闭裂孔。巨大视网膜裂孔性视网膜脱离或有玻璃体牵拉存在时,需行玻璃体视网膜联合术,术中切除玻璃体以解除牵引,光凝封闭视网膜裂孔,气液交换、C2F6或硅油眼内填充,术后根据裂孔情况选择低头位或低头位、侧卧位交替。

单纯黄斑裂孔,行OCT检查、严密观察,一个月内裂孔未闭合或无缩小者,或合并有视网膜脱离者,应行玻璃体切割术,并行气液交换、C2F6眼内填充。

眼球穿通伤合并视网膜脱离,需行玻璃体视网膜联合术,术中解除玻璃体对视网膜的牵引,有视网膜裂孔者予以光凝封闭,气液交换、C2F6或硅油眼内填充。术后予抗感染、消炎、止血治疗,并根据视网膜情况选择低头位或低头位、侧卧位交替。

(三) 外伤性脉络膜出血

1.小量出血,休息和给予止血或促进血液吸收的药物。

2.血液进入玻璃体时按玻璃体时按玻璃体积血治疗。

3.出血形成脉络膜脱离,经药物治疗无效者,可经积血处巩膜切开放出积血或积液,然后电凝或冷凝。

(四) 外伤性眼内炎

除常规检查外,须行B超检查以了解视网膜情况及有无球内异物,对疑有球内异物者,尚需行X线或CT检查。

入院后即予全身及局部大剂量抗生素、激素抗感染、消炎治疗。

急诊行玻璃体切割术:

(1) 采用低吸力;

(2) 伴有外伤性白内障行晶体切割时,特别要当心虹膜;

(3) 在大面积切割玻璃体前应先在炎症最稠密区取标本作培养和药敏试验及涂片检查;

(4) 做“核心”部切割;

(5) 剥膜技术应视为禁忌,操作中应离开视网膜数毫米;

(6) 沿赤道作预防环扎术。

(7) 术后继续全身及局部大剂量抗生素、激素抗感染、消炎治疗及局部散瞳治疗,并根据药敏试验及涂片检查结果调整用药。

化学性眼外伤

1.急救及早期治疗

(1) 立即冲洗:应分秒必争的在现场用清水充分冲洗,若为石灰烧伤,需迅速除去石灰颗粒,再进行冲洗。初诊时先用生理盐水冲洗,继换用中和液彻底冲洗结膜囊,冲洗时一定要注意上、下穹隆部分结膜有无固体化学物质残留,并去除坏死组织。冲洗的早晚与是否彻底,对预后至关重要。

(2) 中和治疗:酸性烧伤伤可用2%碳酸氢钠液或0.5%氢氧化钠溶液冲洗,球结膜下注射20%磺胺蜜啶钠液0.5-1ml。碱性烧伤可用3%硼酸液或1%醋酸、1%乳酸等溶液冲洗,球结膜下注射维生素c100mg/0.8ml。石灰烧伤用0.4%依地酸二钠液(EDTA-2Na)冲洗,后则较频繁地滴用此药液,或滴1%-2%依地酸二钠液,每2小时一次。碱性烧伤睡前可涂3%硼酸眼膏。

(3) 粘膜分离或粘膜移植术:大面积的化学烧伤,每天可用带有油膏的玻璃棒分离上、下睑穹隆部分以防止形成睑球粘连。

(4) 结膜切开术:如烧伤后球结膜高度水肿或球结膜呈苍白贫血状,应作数个垂直于角膜缘的放射状结膜切开,用生理盐水在结膜下冲洗,这样的切口有利于保护角膜周围血管。

(5) 胶原酶抑制剂的应用:伤后1周左右开始应用。

常用的胶原酶抑制剂有二种:①0.5%EDTA。为间接性胶原酶抑制剂,作用较短暂,需频繁点眼,因此亦可用EDTA亲水性软性角膜接触镜,根据病情轻重每日或2-3日更换一次软镜,知道角膜溃疡坏死基本愈合为止。2、2.5%乙酰半胱氨酸点眼液,是直接胶原酶抑制剂,与EDTA相比,比较理想,但乙酰半胱氨酸有不稳定性,必须现配现用。

(6) 去除坏死组织:对严重坏死的组织,可行切除术,敷以口唇粘膜或健康的另一眼的自家球结膜。

(7) 皮质类固醇的应用:在上皮未形成的情况下,应禁用。上皮形成后可密切观察慎用。

(8) 局部应用抗菌消炎药和散瞳药。

2.晚期治疗:

(1) 睑球粘连分离及成形术:必须等反应完全静止后(即伤后至少半年至一年)方可考虑手术。可按睑球粘连面积的大小,选用自体结膜或口唇粘膜移植。

(2) 干眼症的治疗:可戴亲水软性角膜接触镜配合人工泪液滴眼。

(3) 角膜移植:病情稳定,角膜新生血管闭锁,角膜混浊,视力低于0.1者,可施行角膜移植,视力0.1-0.3者酌情处理。

热烧伤

1. 清除结膜和角膜表面的热物质、异物及坏死组织,必要时可行结膜自体移植术或角膜板层移植术。

2. 轻度烧伤者,局部滴用抗生素眼药水及涂眼膏、散瞳及包扎伤眼。

3. 有溃疡者,早期用抗生素,一周左右开始用胶原酶抑制剂,防止角膜穿孔。

4. 预防和治疗睑球粘连。

5. 早期应用大量维生素C静脉点滴(同碱烧伤),以促进角膜的修复。

辐射性眼外伤

电光性眼炎(紫外线性眼炎)

1. 轻症病人无需特殊处理,可局部滴用抗生素眼药水及涂眼膏,双眼遮盖,休息1-2日即可恢复正常。

2. 对症状较重,疼痛较甚的病人,除用抗生素局部点眼外,巨痛时可用少量0.4%奥布卡因滴眼液暂时缓解症状。因该药有抑制角膜上皮生长的作用,故只作为临时性暂用,不能作为治疗手段。

电离辐射性损伤

目前尚缺乏有效治疗,应以预防为主。对职业性者应有防护措施,对治疗性病人应掌握剂量,以免造成
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