28岁的淄博女子程湘，双眼高度近视，眼镜度数有1000多度。不久前，她的右眼黄斑出血。在当地医院治疗近3周，出血不吸收，视力下降明显。于是，她在家人陪伴来到山东中医药大学附属眼科医院就诊。

眼底病专业医生、副主任医师王淑雅为其进行眼底检查，可以清楚看到黄斑区视网膜下有团状出血块。

虽然黄斑面积只占视网膜的10%，却承担了90%视网膜感光功能，是人眼的光学中心区。视网膜下出血会对视网膜，特别是与视力息息相关的黄斑区造成不可逆的损伤，很多患者视力在一夜之间降低至光感。因此，及时规范治疗非常重要。

经微创玻璃体切除联合38G视网膜下注射组织型纤溶酶原的手术治疗，程湘的右眼视力恢复至0.3。可喜可贺！

针对性视网膜下出血，一般先进行内科治疗，争取让出血被吸收。“过了两三周，出血仍不能被吸收，视力下降得很快！”王淑雅表示，像程湘这种情还是挺危险的，应尽快清除血块；办法就是将纤溶酶原注射到积血部位，促进血块液化吸收。

山东中医药大学附属眼科医院王兴荣教授（前中）与团队成员合影。

打药的孔洞得足够小

眼球壁的结构分为三层：外面是巩膜，即我们平时可以看到的白眼球；中间是脉络膜，系大血管层；里面是视网膜，是透明的。

“视网膜前方的出血，我们可以通玻璃体切除手术将其去掉，恢复眼睛屈光间质的通透状态。”王淑雅说，如果出血发生在视网膜下、视网膜与脉络膜之间，视网膜上最重要的光感受器细胞，就会因为出血产生毒性作用而凋亡。其结果就是，人的视功能受损下降。

“如果出血、特别是黄斑这个主要视功能区的出血，在两三周内不能被吸收，我们就需要想办法处理它。”王淑雅表示，在使用常规药物不能较快解决问题时，现在可以将纤溶酶原阿替普酶（t-PA）打到视网膜下。

阿替普酶是用于溶栓的一种药物，在其作用下，血块将被稀释液化，以利通过周围组织吸收。

那么，问题来了：将纤溶酶原打到视网膜下，就需要在视网膜上打个孔洞，如何避免产生视网膜裂孔的效应呢？

打药的孔洞得足够小！王淑雅介绍，目前可使用超精细38G针头或41G针头，经视网膜刺入，并在气动阀的控制下，非常缓慢、平稳地将药物注射到视网膜下。

字母“G”对应的针头外径，其前面的数字越大，针头的外径越小。比如，34G针头，外径0.18毫米。“可以这么说，38G针头细到人的肉眼看不清楚。”

正是因为38G、41G超精细针头的出现，为注射溶栓药到视网膜下提供了可能。

为什么要切除玻璃体？

手术以微创形式进行，在白眼球上打3口0.5毫米的“井”，开辟“巩膜隧道”。“3条隧道各有用途。”王淑雅介绍：“一个连接灌注，向眼内打水；一个通导光纤维，用以照明；一个走玻切头。”

当然，在手术过程中，导光纤维和玻切头的这两条隧道也可以用作其他器械的通路，并不是固定不变的。

“玻切”，即切除或者清除玻璃体。眼球里的玻璃体可以被切除掉，这对不少人来说可能有些意外。

玻璃体为无色透明的胶状体,充满于晶状体与视网膜之间。它呈半固体状，像果冻一般；主要的成分就是水，胶原纤维占比少但对其性状很重要。

除了是眼睛的屈光间质之一外，玻璃体还对视网膜和眼球壁起到支撑作用。“在眼科医生看来，玻璃体在胎儿发育过程中非常有用，可促进眼球发育。”王淑雅介绍，在人出生以后，玻璃体的作用渐渐就没有那么重要了。随着年龄增长，胶原纤维发生塌陷，玻璃体就会液化。

“液化”是一个过程，不可能均匀地、步调一致地发生。局部液化后会因为重力作用下坠，可产生玻璃体后皮质向下拉扯视网膜的应力。从粘连到脱离，在这一过程中，如果视网膜本身不够结实的话，会因为玻璃体的牵拉出现意想不到的问题，如黄斑裂孔、视网膜脱离、视网膜裂孔等。

不管怎么说，玻璃体是可以被替代的。

视网膜最内层有一层与玻璃体紧密贴合的无结构均质膜，叫做内界,王淑雅告诉农村大众记者，由于38G针头很难直接刺破内界膜，手术中需要将内界膜局部剥开。而这一步的前提，正是要把玻璃体切除。

据了解，目前玻切头切速可达每分钟1万次。在玻切头超高速切削的同时，被切碎的玻璃体组织将被吸出。然后，局部剥开内界膜。接下来，就该用超精细针头穿刺视网膜了……

山东中医药大学附属眼科医院王兴荣教授（左）在与一位患者交流。

脉络膜血管畸形发育

程湘入院第3天，山东中医药大学附属眼科医院副院长、主任医师、山东省医学会眼科学分会眼底病学组组长王兴荣教授，带领团队为她进行了右眼微创玻璃体切除联合38G视网膜下注射纤溶酶原的手术治疗。

术后3天，程湘右眼的黄斑区视网膜下出血完全消失了！“原本高度近视的她，右眼视力也恢复到难得的0.3。”王淑雅介绍，术后20天检查，程湘的右眼状态稳定。

高度近视易致视网膜下出血，脉络膜血管畸形发育也存在视网膜下出血的巨大隐患。

68岁的张秀珍因为视力快速下降到济南求医，接诊的是山东中医药大学附属眼科医院主任医师温莹教授。

当时，张秀珍左眼只能看到眼前的手指，其晶状体也已混浊，在上方及下方网膜下有大量黑红色积血。温莹教授诊断其为“特发性息肉状脉络膜血管病变（PCV）”。

“患者视网膜下脉络膜血管发生了畸变扩张，这就像在眼底埋了一颗炸弹。”王淑雅指出，脉络膜组织血流占眼球血液总量的70%，它是一个高度血管化的组织。

可以想见，如果脉络膜畸形扩张的血管破裂，会导致大量出血涌至视网膜下。甚至，出血会突破视网膜，进入玻璃体腔。张秀珍视力快速下降，正是她左眼的畸形血管破裂的后续反应。

经微创玻璃体切除联合38G视网膜下注射纤溶酶原的手术治疗，张秀珍左眼视网膜下积血在两个月后基本被吸收。其晶状体混浊问题，也一并通过白内障超声乳化治疗得到解决。

由于治疗及时，张秀珍的左眼视力提高到了0.3。超精微针头的出现令微创玻切后向视网膜下注射纤溶酶原成为可能，但以此术式解决视网膜下出血问题也存在一个“时间窗口”。

因未及时处理，有的患者眼底出血血块最后硬得像石头一般，以致注射纤溶酶原也很难起作用。“出血2-3周、血块不吸收，这时候最适宜做这一手术,术后效果也最理想。”王淑雅提醒，眼底损伤往往是不可逆的，出现问题一定要及时就医。（文中所涉及患者均系化名）

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