[话题] 青光眼及其防治
　　[专家] 杜秀娟 副主任医师
　　[单位] 山东中医药大学附属眼科医院
　　60多岁的李兰英带着孙子去超市买东西。突然，她发现3岁的小孙子不见了，情急之下喊出声来：“我孙子呢？”
　　周围的人闻声投来诧异的目光：孙子不就在她身旁吗？
　　山东中医药大学附属眼科医院副主任医师杜秀娟介绍，这是青光眼导致视野缺损引发的怪象——孙子刚好站在了李兰英眼睛视野受损的范围内，导致她对孙子视而不见。也是因为这次“丢孙子”事件，李兰英才意识到自己的眼睛出了问题。
　　青光眼有很多种类型，其中一种被称作“小偷型”，会悄无声息地慢慢“偷走”人的视力，就像李兰英遭遇的那样。
　　杜秀娟介绍，青光眼家族不光有“小偷”，还有“强盗”。青光眼急性发作，如果延误治疗，很可能在短时间内“劫走”人的视力。
　　由于青光眼造成的视功能损伤是不可逆的，因此，早发现、早诊断、早治疗格外重要。
　　杜秀娟说，有一个方法简单实用，可以供自己大致判断是否发生青光眼或其他眼病——
　　用手遮挡住一只眼睛，用另一只眼睛单眼视物，确认一下这只眼睛的视力或者视野有无问题。
青光眼未必眼球发青
　　青光眼为什么叫青光眼？解释这个问题之前，先简单了解一下眼球相应部分的结构。
　　包裹保护着眼球的是眼球壁，在解剖学上将其分为三层。其中，最外面的一层纤维膜由角膜和巩膜共同组成。位于前面1/6面积大小的圆形透明部分即是角膜，后5/6面积大小的部分是组织坚韧、不透明的巩膜。
　　角膜后方是虹膜，即眼球壁中层的扁圆形环状薄膜，其中央有一个小圆孔，也就是瞳孔，光线从这里经晶状体进入眼睛内部。视网膜则位于眼球壁内层。
　　很久很久以前，人们对青光眼并不完全了解。命名其为“青光眼”，主要与角膜有关。
　　杜秀娟介绍，正常情况下，角膜清澈透明。由于后方的虹膜呈深褐色，从外观上看，眼睛中央角膜部分是发黑的，俗称“黑眼球”。部分青光眼病人急性发作时，眼压急剧升高，角膜因水肿就混浊不透明了，如起雾一般。这时候，从外观上看，眼球部分呈青灰色或灰蓝色。“看上去眼睛好像泛着青光，于是就以这个体征命名这个病为青光眼。”杜秀娟说，青光眼还有一个名字叫“绿内障”。
　　虽然青光眼最初命名描述了发病表现，但很多青光眼患者未必表现为“眼球发青”。我们现在知道，青光眼其实是一组威胁和损害视神经、视觉功能的眼病，主要由病理性眼压升高引起，主要表征为视盘凹陷、视野缺损。
　　视盘，也称视乳头，是视网膜上视觉纤维汇集穿出眼球的部位，即视神经开始的地方。眼压增高，可以导致视盘出现大而深的凹陷。杜秀娟告诉记者，因为其他疾病也可能导致视野缺损，比如视神经炎、垂体瘤等，所以要结合视盘凹陷等进行综合诊断。
　　说到视野，它与视力是两回事。“我们通常说的视力，指的是中心视力，即视网膜中央凹的功能。”杜秀娟解释说，视野反应是视网膜中央凹之外区域的功能，即眼睛的“余光”。正常情况下，单眼的视野范围：颞（指太阳穴）侧超过90度，下方约75度，鼻侧约65度，上方约55度。
　　“青光眼患者的视野损伤多从鼻侧开始，由于双眼视野在鼻侧是叠加的，造成一只眼睛鼻侧视野受损不易被察觉。”杜秀娟介绍，视野损伤发展到晚期，眼睛只能看到正前方很狭小的一个空间范围，就像卷了个纸筒扣在眼睛上看东西那样。我们称之为“管状视野”。
“小偷”玩的是温水煮蛙
　　至于青光眼患者是否出现疼痛症状，与眼压升高的幅度、速度相关。
　　人的眼睛是密封的，内部是有一定压力的，其压力维持依靠房水循环。眼球内部可以分泌房水，也会排出房水，通过动态平衡维持着正常眼压。
　　“如果房水排出受阻、分泌依然正常，就会导致房水在眼球内蓄积，眼压升高。”杜秀娟说，房水从位于角膜和虹膜之间交叉处的小梁网流出，进入一系列的管道（巩膜静脉窦）排出。小梁网是一个多孔的环形带，“就像马路上用于城市排水的井箅子。”如果小梁网“漏水”功能受损，房水则无法排出，眼压就难以维持正常了。
　　“人的正常眼压在10-21mmHg(毫米汞柱)之间。”杜秀娟说，“如果眼压突然升至五六十毫米汞柱，升高幅度大、速度快，身体自然会以疼痛的方式报警而且是剧痛。”如果眼压缓慢地以较小幅度渐进式升高，就像温水里煮青蛙一样，人体会在一点点适应的过程中“失察”。在临床上，杜秀娟时常碰到这样的病人——眼睛看不见了来就诊，一测眼压40多mmHg，自己却没有任何眼胀头痛的感觉。
　　急性发作时出现剧烈疼痛或眼球发青等症状的，就形象地称之为“强盗型”；不出现眼痛、头痛等症状的青光眼，我们叫它“小偷型”。
　　至于小梁网“变性”的形成机制，目前尚不明确。“这就是青光眼成为常见‘老大难’眼病的原因所在。”杜秀娟指出，青光眼不是“一个病”，而是“一组病”。
　　根据发病原因，可分为原发性青光眼和继发性青光眼。原发性青光眼与发育有关，又分为开角型青光眼和闭角型青光眼；继发性青光眼，与其他眼病（如白内障、葡萄膜炎、眼底病）、糖尿病、高血压、外伤、长期应用激素等有关。
　　青光眼是世界范围内排在第一位的不可逆致盲性眼病。为什么“不可逆”？杜秀娟表示，视神经位于眼球后方，另一端连接着大脑。它就像一条电缆，将眼睛收集的视觉信号传输至大脑。“而眼压升高会伤及视神经，如果这条电缆断了，视觉信号也就断了，人就看不见了。”由于受到损伤的是神经细胞，它不可再生，所以视功能损伤不可逆。
找狗找得急出眼病
　　青光眼有“开角”和“闭角”之分，所谓的“角”是前房角，指角膜与虹膜之间的夹角；小梁网就在这个夹角里面。
　　正常情况下，前房角呈开放状态。换句话说，在前房角无异常的情况下发生青光眼，即归为开角型青光眼。在临床上，它一般指的是原发性开角型青光眼。
　　如果前房角是闭合的，无论里面的小梁网功能是否正常，眼内房水排出都会受阻，从而导致眼压升高。这就是患上了闭角型青光眼。
　　“在多数情况下，闭角型患者的小梁网本身是好的。”杜秀娟说，如果我们将闭合的前房角打开，也就恢复了房水经小梁网排出的通道。因此，闭角型青光眼的治疗效果往往更明显。
　　“强盗型”属于急性闭角型青光眼。严重远视患者、年长的白内障病人，都是前房角被突然封闭的高危人群。
　　济南市民石长祥，60多岁，养了一条宠物狗。一天晚上，他的宠物狗不见了。石长祥顾不上吃喝，跑出去找狗。他越找越心急，突然之间眼晴就胀得剧痛——青光眼发作了！
　　“劳累加上情绪激动、着急上火，容易诱发急性闭角型青光眼。”根据杜秀娟的多年临床经验，逢年过节的时候“急闭”病例会明显增加。
被近视耽误的青光眼
　　老人碰上“强盗”，孩子遇见“小偷”。在临床上，“小偷型”青光眼患者中不乏青少年。杜秀娟表示，“很多时候，发现时就已经晚了，教训惨痛！”
　　13岁的男孩常庚，一位来自枣庄的青光眼患者。“来的时候右眼视力只有零点零几，左眼视力为零点三左右。”杜秀娟说，眼睛出现了问题，常庚和他的家人误以为近视加重了，迟迟没有到正规医院明确诊断。
　　类似常庚这样的病人不在少数。“本身存在近视，习惯性地把青光眼问题往近视方面想，而且验光配镜也不到正规医疗机构。”杜秀娟提醒，如果患了青光眼，配更高度数的眼镜不会改善矫正视力；如果配眼镜的人不具备相应医学知识，不大可能因为“眼镜配不上”提醒就医，“小偷型”青光眼往往会躲过医学检查继续“行窃”。
　　有人说：青光眼就像眼科绝症，得了这个病早晚会失明。甚至，个别基层医生也会告诉患者“这个病没法治”。正因为如此，一些人患病后表现消极，不配合治疗。
　　杜秀娟表示，治疗青光眼主要的目的是要保护及保持患者尚有的视神经组织及其功能，把眼压控制在适合的范围内，促进视神经表面微血管的循环，减少视神经进一步的损害，从而把视力稳定下来。
　　治疗的一般原则是：早期青光眼采用药物治疗，发展到比较严重的阶段，考虑采用激光或者手术治疗。
　　对常庚这种情况来说，把眼压降下来无疑是开展治疗的最迫切任务。然而，由于家人对此缺乏必要的了解和认知，眼压超过40mmHg的常庚在确诊后，竟然选择了进行针灸治疗。就这样拖延了两三个月，他的病情越发严重，家人决定转院。
　　在山东中医药大学附属眼科医院，杜秀娟为常庚进行了手术处理，解决眼压的问题。
　　眼睛内部结构精细，小梁网尤其如此，目前无法对其进行功能性修复。既然此路不通，就另寻他路。“用手术方法打开一条通道，将房水引流至结膜（俗称白眼球的部分）下。”杜秀娟说，这是一个经典的术式，非常成熟。
“这是个很好的眼压数据”
　　小梁网本来是“下水道”，既然现在它不通了，是不是可以将它直接打开呢？按照这样的思路，临床上近年来出现了另一种降眼压的手术方式——小梁网切开。
　　“手术思路没有问题，但实践上最大的问题是出血。”杜秀娟介绍，如果出血量大的话，会导致眼压的反弹。通常，小梁网切开术主要被用来治疗婴幼儿型先天性青光眼。在常庚的手术中，杜秀娟针对其具体情况，进行了两种术式的“联合”：另辟蹊径的同时部分切开小梁网。
　　这一处理方式在常庚身上收到非常好的效果，他的眼压保持在了12mmHg左右。“这是一个非常好的眼压数据！”眼压降了下来，常庚的视力也有所恢复，后续可以采用针灸等方法辅助改善神经功能。
　　不过，杜秀娟还是觉得挺遗憾：“如果早来就诊早做手术的话，效果会更好。”更让她忧心的是，青光眼是终身性疾病，眼压升高风险长期存在，常庚年龄这么小，谁能保证未来某一天不会复发呢？
　　因此，注意定期复查是非常重要的。一旦发现眼压出现波动，应及时就医。2022年3月6日-12日是第15个“世界青光眼周”，杜秀娟说：“今年的主题‘重视青光眼随访，防止视功能损伤’，说的就是这个问题。”
　　在杜秀娟的帮助下，常庚的父亲对青光眼有了全新的认识。每隔两三个月，他就会带着常庚来复查。而一度休学的常庚，如今也重新回到了课堂。
　　据中华医学会眼科学分会发布的《中国青光眼指南（2020）》，我国原发性青光眼患者超过2100万人，其中致盲人数可达567万人。由于知识普及程度不足，我国近九成青光眼患者没能在早期得到及时诊断。
　　“希望大家对青光眼多些了解，于细微之处见端倪，做到青光眼的早发现、早诊断、早治疗，远离视神经损伤。”杜秀娟最后说。